结核病是人类有文明记载时就存在的一种古老疾病。历史上许多名人死于该病,如肖邦、鲁迅、瞿秋白等等。结核病在中医上又叫“痨病”,曾经无药可治,“十痨九死”、“谈痨色变”就是对结核病的真实写照。由于艾滋病、人口流动、耐药结核等因素,全球结核病发病出现第三次回升。全球结核潜伏感染人群约为17亿,潜伏感染率为23%,全球新发结核病患者约为1000万,结核病发病率为133/10万,我国结核病新发患者约为90万,结核病发病率为63/10万。全球每秒钟有1人受到结核菌感染,每4秒钟有1人发病,每10秒钟就有1人死于结核病,死亡人数超过其他所有传染病的总和。肺结核是国家法定乙类传染病,国家十分重视该病的防治,为了加强大家对结核病的了解,我来跟大家说说结核病的相关知识。什么是结核病?结核病分多少类型?结核病是由结核分枝杆菌复合群引起的人体器官病理改变的疾病(肺结核85%,其它器官结核占15%)。今天以“肺结核”为重点讲述结核病,肺结核是结核分支杆菌感染引起的慢性呼吸道传染病。 结核病分为如下五类:1、原发性肺结核 (原发综合征,胸内淋巴结核 );2、血行播散性肺结核 (急性、亚急性、慢性); 3、继发性肺结核 (浸润性、空洞、干酪性);4、结核性胸膜炎 (干性、渗出性、脓胸 );5、肺外结核 (骨、关节、脑、肾、肠、皮肤等)。人体除毛发、指甲外都可以发生结核病。 二、结核病是如何传染和发病的呢?结核菌是导致结核病的罪魁祸首,它无处不在,每个人都会接触到。虽然,这种病菌小到只有在显微镜下才能看到,但是危害却很大。得病的人都是在自己不知不觉的情况下受到感染。不过,必须存在传染源、传播途径、易感人群三个环节或条件,才能构成结核病的传染或发病。三、那么,结核病的传染源是什么呢?结核病的传染源是有咳嗽、咳痰症状,病灶具有活动性的肺结核病人,只有传染源才有传染性,才能构成传染流行,传染源是肺结核传染流行的主要环节,是肺结核病例的发现、化疗与防治的主要对象或目标。而稳定期肺结核、结核性胸膜炎、肺外结核病人,都不是传染源。四、结核菌又是通过什么途径传播出去的呢?肺结核经呼吸道传播,是通过带有结核菌的微细颗粒,即传染性微粒(飞沫或飞沫核或痰沫星)、气溶胶、尘埃,传染给健康人群。排菌病人咳嗽、喷嚏、大声说话、大笑、喊叫、唱歌时都是一种深呼吸动作,每次深呼吸动作都可呼出大量传染性微粒,能长时间漂浮在空气中,被健康人群吸入肺泡而受感染。肺结核病人多有咳嗽症状,使传染的机会增多,称为咳嗽传播,是肺结核最主要的传播途径;排菌肺结核病人的痰如果吐在地上,水分蒸发后会成为带菌的尘埃,随风飘扬,健康人群吸入而受感染,称尘埃传播;坠落于地面、衣被、物品上的结核菌,随尘埃飞扬,健康人群吸入肺泡也可感染,称再生气溶胶传播;先天性肺结核或胎儿肺结核则是妊娠母亲患有结核病,胎儿经脐静脉、羊水或产道分泌物而被感染,称为宫内传染。五、那么又有哪些人容易得结核病呢?这就是易感人群了,易感人群包括:1、没有被结核菌自然感染与未接种卡介苗(BCG),对结核病没有产生特异性免疫力的人群,如学龄前儿童、边远偏僻地区的少数成年人;2、免疫受损与免疫缺陷的人群,如长期使用免疫抑制剂治疗、放射治疗的病人,糖尿病、胃切除术后、HIV感染者和AIDS患者,使免疫力下降或缺失;3、存在易感基因的健康人,也是易感人群。易感人群最容易感染结核菌,感染后也容易发生结核病。六、如果感染了结核菌就会发病吗?感染结核菌和得结核病不是一回事。大量研究已经证实,绝大多数受过结核菌感染的人都不会发病,受过结核菌感染的人发病概率约为10%。七、感染后到发生结核病受哪些因素影响呢?感染结核菌后到发生结核病受下列因素影响1、感染结核菌的数量与毒力;感染结核菌的数量越多,毒力越强,发病机会越多。2、吸人空气中的结核菌大部分被呼吸道防御系统清除出体外,只有少部分结核菌进入肺内好发部位,形成感染而发病。3、结核菌在肺内生长繁殖不受影响(比如未用药物)。4、患者免疫力强弱;感染结核菌后,免疫力强时,结核菌可被杀死,或呈休眠状态,形成潜伏感染;免疫力弱时,结核菌生长繁殖不受抑制,从而发生继发性肺结核。八、肺结核有什么主要表现?怎么样才能知道自己患有肺结核呢?肺结核患者主要症状有:咳嗽、咳痰,一般时间较长(大于2周),咯血或痰中带血,呼吸困难,发热(多数为午后低热)、乏力、盗汗、食欲不振、体重下降、月经不调,个别患者出现结节性红斑、结核风湿症。一部分患者没有症状,只是在体检时才被发现。九、做哪些检查才能发现结核病呢?做出结核病诊断是需要经过具有一定临床专业知识的医生,通过对患者病情分析和必要检查才能确定的。其中最主要是PPD试验、X线检查、痰结核菌和血相关化验。(目前,有一种基因检测技术(Gene Xpert MTB/RIF),是一种新型的分子检测技术,该技术可在2小时内同时检测出是否有结核分枝杆菌和利福平耐药)十、目前治疗结核病困难吗?能治愈吗?结核病是可防可治的疾病,但是由于得病初期症状不明显,很容易被误诊误治。只要诊断明确,确定好正确治疗方案,结核病是完全可以治愈的。结核病是慢性疾病,疗程至少半年,肺外结核疗程更长,耐多药结核病的疗程甚至需要2年以上。十一、结核病会复发吗?经过系统治疗一般是不会复发的。治疗期间患者一定要按照医生的治疗方案,坚持全程、规律用药,不能因自己感觉症状消失就自行停药,治疗结核病是多药联合使用,不能自行调整用药品种和用药时间,不然会出现结核复发、耐药、甚至不能治愈。十二、治疗过程中还需要注意什么吗?下面几点需要注意:1、治疗肺结核的药品有很多副作用,对肝、肾、消化、神经等器官和系统有损伤,所以在服用抗结核药物时要观察和预防,严格按医生的处方服用,定期去医院做相关检查,尤其是肝、肾功能。 2、在饮食方面,多吃些有营养的食品,增加自己的抵抗力,因为肺结核本身就是消耗性疾病。同时需要戒烟、戒酒,不然情况会更糟。3、一定要注意休息,治疗期间千万不要过度劳累和熬夜,每天必须保持充足的睡眠,适度锻炼,恢复和提高抵抗力。4、肺结核病人还要注意心理调养,不要因为自己得了传染性疾病而自卑。也许会遇到外界歧视的情况,不要过于在意,及时调整好心态。十三、平时个人怎样才能做好预防结核病呢?对于肺结核患者,在治疗初期,尤其是痰里查出结核菌的阶段,尽量不要去公共场所,不要随地吐痰,不要对着别人咳嗽、打喷嚏,外出时最好戴口罩,这样对人、对己都有好处。衣物、被褥等用品要经常晾晒;经常开窗通风,保持室内空气新鲜。对于我们健康人群,其实我们大部分人都感染过结核菌的,只是因为身体健康时免疫力较强而不会发病,一旦身体机能下降或有其他疾病时,免疫功能降低就有可能发生结核病。因此,要加强自身体质,出现症状要及时就诊。
京煤总医院专家孔冬青参与编著《现代结核病学》一书出版发行历时三年,经全国结核界130多位专家的精心雕琢,《现代结核病学》一书,于2022年3月24日“世界防治结核病日”活动当天宣布出版发行。孔冬青,京煤总医院职业病科主任医师。2018年底,孔冬青接到编委会邀请,受邀承担《现代结核病学》中第二篇(临床篇)第十四章第三节——《肺结核合并肺尘埃沉着病》编写组稿任务,内容1.5万字。接受任务后,孔冬青随即制定编写计划和内容设计,查阅大量国内外相关文献,分析研究资料,结合多年临床研究及工作经验,于2019年5月撰写形成初稿。结核病和职业性尘肺病属于公共卫生范畴,编写期间,依据国家“健康中国”战略,与公共卫生事业发展相适应的要求,稿件内容紧跟新形势进行多次修改校正,于2020年8月形成样稿,经审核,2021年5月正式定稿。编写过程中职业病科何兵、吕娜、任学锋三位主治医师承担了大量文稿校对、校正工作,科室领导也积极支持并提供帮助。《现代结核病学》由人民卫生出版社出版,历时三年完成。本书内容聚焦结核病领域最具前瞻性、权威性和新颖性的理论、方法和策略,内容体现现代、全面、适用和简洁的特点,反映近20年结核病学的进展和国内外结核病研究最前沿,将为结核病预防、诊断、治疗以及管理提供新思路、新方法,使之成为现代结核病学重要参考书。该书入选为国家新闻出版署“十四五”时期国家重点出版物出版专项规划项目。京煤总医院职业病科现有专业技术人员90余名,其中高级职称5名,中级职称41名,开放床位240张。该科在职业性尘肺病、尘肺合并结核、肺结核、结核性胸膜炎,以及合并症等疾病的诊治方面有着独到的地方,某些方面在该领域处于全国领先地位。科室多位同志担任“中国防痨协会临床分会”、“中国防痨北京协会”、“中华医学会北京结核分会”的委员和理事,孔冬青是国家科技专家库、北京市科技专家库、北京市自然科学基金专家库专家;是十三五、十四五国家“传染病防治重大专项”科研立项预审评委;是十三五国家“传染病防治重大专项”科研综合绩效考评专家。为推动国家在“尘肺结核”领域的学术发展,发挥了重要作用,同时也奠定了医院职业病科在“尘肺结核”领域的学术地位。
同一患者标本检测到MTB和NTM生长的思考(附2例)孔冬青孔佑胜高盼张春霞1临床上发现患者痰涂片抗酸杆菌阳性,又具有相应的临床表现及肺部影像学改变时,多诊断为肺结核;但痰中检测有结核分枝杆菌复合群阳性(MTB)和(或)非结核分枝杆菌复合群阳性(NTM)时,涂片抗酸染色皆呈阳性,此时诊断为“肺结核”还是“NTM肺病”,还得慎重考虑。不过,临床上同一患者痰标本检测到MTB和NTM不多见。现将我院结核科近四年收治菌阳肺结核住院223例患者中,仅发现2例,现介绍如下:临床资料例1男,70岁,住院号240951;因反复咳嗽、喘憋1年,症状加重伴发热半月于2012年7月10日。入院时咳嗽,咯中等量白痰,时有黑色块状粘痰,无胸痛,发热,午后明显,乏力,体查见口唇紫绀,双肺可闻及散在干性罗音。既往有煤工尘肺壹期,1年前因发现“胃癌”并行胃及胆囊切除术;半年前在当地医院诊断为“肺结核”并抗结核治疗。胸片示双肺可见斑片状密度增高阴影,右上肺及左中上肺可见大片密度增高影,内有透亮区,右肋膈角消失。痰涂片抗酸染色阳性,痰Bactec培养阳性,细菌培养和分枝杆菌核酸检测(FAM-DNA:Ct值为16.30;HEX-DNA:Ct值为16.21。阳性参考值均为小于40),检测结果为MTB阳性和NTM阳性。例2男,50岁,住院号212075;主因慢性咳喘1年余,左侧胸痛1周于2012年9月19日入院;患者既往有“煤工尘肺叁期”“抑郁症”多年。慢性咳嗽伴喘憋1年余,入院时阵发性咳嗽,痰少,胸憋加重,伴左侧胸部持续性钝痛,胸痛与活动等因素无关,不发热。体检:口唇紫绀,消瘦、桶状胸,双肺呼吸音粗,右肺可闻及局限湿性罗音。胸片示气管右偏,双肺纹理粗重、紊乱并见小结节影,右上肺可见团块影,左肺可见大片状密度增高阴影,左侧胸膜肥厚。胸CT示:两肺多发尘肺结核融合灶,右下叶背段见小空洞,右下叶肺大疱,左侧胸膜增厚。痰抗酸染色阳性,痰罗氏及Bactec培养均阳性,细菌培养和分枝杆菌核酸检测(FAM-DNA:Ct值为12.39;HEX-DNA:Ct值为31.06。阳性参考值均为小于40),检测结果为MTB阳性和NTM阳性。讨论临床上诊断结核病的金标准是病灶中找到结核菌,痰液或灌洗液中找到结核菌是诊断肺结核的金标准[];综合性医院或基层医院,由于时效或技术设备的限制,往往以涂片抗酸染色阳性为确定结核菌的存在而确诊为结核病,然而,往往忽视NTM病的存在,易出现误诊误治。近年NTM相关疾病逐渐增多,随着研究的深入,NTM在分枝杆菌中所占比例也不断上升,NTM菌种从50种增至125种,其中对人类有致病性的约为20余种[1],临床上以NTM肺病多见。发病率较高的为MAC肺病、堪萨斯分枝杆菌和脓肿分枝杆菌肺病[]。NTM肺病不是法定传染病,而活动性肺结核是法定传染病;NTM肺病无人与人之间传染的充分证据,但其易感因素包括尘肺、肺结核、慢性支气管炎、COPD、支气管扩张、囊性纤维化、老年嗜烟者及强直性脊柱炎[],掌握NTM肺病,对指导临床诊断和鉴别诊断有着重要意义。本文2例皆为煤工尘肺患者,且合并有免疫功能低下的疾病和因素(癌变、手术、抑郁症等)。临床中痰标本检测MTB和NTM皆阳性较少见,我院结核科近四年送检的223例菌阳肺结核患者痰标本中,仅发现2例;考虑到尘肺职业病诊断政策及维护工伤患者的利益,对2例患者诊断首先为煤工尘肺合并肺结核,次要诊断为尘肺继发感染(NTM性),因为只有煤工尘肺合并肺结核才能享受工伤医疗保险相关待遇,而NTM肺病则无。但治疗上MTB和NTM两方面因素皆要考虑,并根据药敏试验结果进行调整,且要联合用药。临床上,涂阳肺结核在相应治疗时出现疗效欠佳、痰菌持续阳性情况下,除要考虑治疗方案是否合理,患者依从性、原发或继发耐药等因素外,还要考虑NTM肺病的可能,要及时进行菌型鉴定,NTM对抗结核药物具有天然耐受性,对多种抗结核药物体外抗菌活性均低于MTB,特别是对异烟肼、利福平等均高度耐药[]。在菌型鉴定中由MTB、NTM均阳性转变为MTB阴性而NTM阳性时,结合临床资料,疾病诊断应考虑NTM肺病;从而治疗方案要做较大的调整,药物选择不仅根据药敏试验结果,还要多种药物联合,疗程要更长(24月或以上),有的宜采用外科手术治疗。
论著223例住院煤工尘肺结核患者耐药情况分析孔冬青陈东进张满刚李伟李梅玲【摘要】目的了解煤工尘肺结核患者耐抗结核药物情况,探寻其防治策略。方法收集2009年1月至2012年12月北京京煤集团总医院尘肺结核科住院并确诊的223例煤工尘肺结核患者临床资料,分析其耐药情况,采用描述性统计的方法,计数资料采用χ2检验,P<0.05为差异有统计学意义。结果223例患者抗结核药物总耐药率为42.60%(95/223),耐药患者中初治占26.32%(25/95)、复治占73.68%(70/95),二者比较差异有统计学意义(χ2=58.436,P<0.01);多耐药率为50.53%(48/95)、耐多药率为34.74%(33/95)、广泛耐药率为7.37%(7/95);在检测的抗结核药物中,耐一线抗结核药物依次为H73.68%(70/95)、Sm70.53%(67/95)、R64.21%(61/95)、E50.53%(48/95),耐二线抗结核药物前4位依次是Km44.21%(42/95)、PAS36.84%(35/95)、Ofx35.79%(34/95)、Pto24.21%(23/95);初治患者对一线抗结核药物耐药顺位是S>H>R>E[耐药率分别为76.00%(19/25)、56.00%(14/25)、52.00%(13/25)、44.00%(11/25)],对二线抗结核药物耐药主要是Km48.00%(12/25)、Ofx44.00%(11/25);复治患者对一线抗结核药物耐药顺位是H>S>R>E>Z[耐药率分别为80.00%(56/70)、68.57%(48/70)、67.14%(47/70)、52.86%(37/70)、7.14%(5/70)],对二线抗结核药物耐药前5位是Km>PAS>Ofx>Pto>Lfx[耐药率分别为42.86%(30/70)、40.00%(28/70)、32.86%(23/70)、25.71%(18/70)、15.71%(11/70)],且耐药品种较初治者明显增多。结论煤工尘肺结核住院患者耐药状况较严重,应加强其卫生管理、治疗方法的研究。【关键词】煤肺病;结核,肺;抗药性,细菌Ananalysisofthedrugresistancesituationof223inpatientscoalworkersofpneumoconiosis-tuberculosisKONGDong-qing,CHENDong-jin,ZHANGMan-gang,LIWei,LIMei-ling.DepartmentofpneumoconiosisandTuberculosis,GeneralHospitalofBeijingJingmeiGroup,Beijing102308,ChinaCorrespondingauthor:KONGDong-qing,Email:kongdq@sina.com.【Abstract】ObjectiveTounderstandthedrugresistancesituationofcoalworkersofpneumoconiosis–tuberculosis,andtoexplorethecontrolstrategy.MethodsTheclinicaldataof223coalworkerslivedintheGeneralHospitalofBeijingJingmeiGroupanddiagnosedwithpneumoconiosis-tuberculosisfromJanuary2009toDecember2012werecollectedandthedrugresistancesituationwasanalyzed.Descriptivestatisticswasemployedandχ2testwasappliedtocategoricaldata.P<0.05wassettobethecriteriaofstatisticalsignificance.ResultsTheoveralldrugresistanceratewas42.60%(95/223),amongwhom26.32%(25/95)werenewcasesand73.68%(70/95)wereretreatmentcases.andthedifferencewassignificantbetweenthetwotypes(χ2=58.436,P<0.01).Thepoly-resistancerate50.53%(48/95),themultidrug-resistanceratewas34.74%(33/95)andtheextensivelydrugresistanceratewas7.37%(7/95).Themono-resistancerateoffirst-linedrugswere73.68%(70/95)forH,70.53%(67/95)forSm,64.21%(61/95)forR,50.53%(48/95)forE,andthoseofsecond-linedrugswere44.21%(42/95)forKm,36.84%(35/95)forPAS,35.79%(34/95)forOfx,and24.21%(23/95)forPto.Theorderofdrugresistanceratesofnewcasestofirst-linedrugsindescendingorderwasS>H>R>E,andthedrugresistancerateswere76.00%(19/25),56.00%(14/25),52.00%(13/25)and44.00%(11/25)respectively.Km48.00%(12/25),andOfx44.00%(11/25)werethemainsecond-linedrugstowhichthatnewcaseswereresistant.Theorderofdrugresistanceratesofretreatmentcasestofirst-linedrugsindescendingorderwasH>S>R>E>Z,andthedrugresistancerateswere80.00%(56/70)、68.57%(48/70)、67.14%(47/70)、52.86%(37/70)and7.14%(5/70)respectively.Theordertosecond-linedrugswereKm>PAS>Ofx>Pto>Lfx,andtherateswere42.86%(30/70)、40.00%(28/70)、32.86%(23/70)、25.71%(18/70)and15.71%(11/70),andthenumberofresistantdrugswassignificantlyhigherthannewcases.ConclusionThedrugresistanceofinpatientscoalworkersofpneumoconiosis-tuberculosisisserious.Thestudyonmanagementandtreatmentmethodsshouldbestrengthenedtoimprovethesituation.【Keywords】Pneumoconiosis,coalworker;Tuberculosis,pulmonary;Drugresistance,bacterial我国是全球22个结核病高负担国家之一,且我国耐药结核病被WHO列为“特别引起警示的国家和地区之一”。2010年全国第五次结核病流行病学抽样调查显示结核分枝杆菌(Mtb)对检测的11种抗结核药物的任一耐药率为42.1%,我国肺结核患者的耐药情况较严重[1]。肺结核的高耐药率及其传播已成为结核病防治工作中最为棘手难题,尤其是近年来出现了广泛耐药结核病(XDR-TB),其高病死率、低治愈率的特点引起人们更多忧虑。煤工尘肺患者易罹患肺结核,尘肺结核亦属较难治结核病,其难治性既往有多方面研究,但其耐药性,尤其是XDR-TB方面缺乏报道或研究。我院尘肺结核科是北京西部地区乃至北京市尘肺结核患者住院治疗较集中的专科,为了解煤工尘肺合并肺结核住院患者耐药状况,现将2009年1月至2012年12月期间在我院尘肺结核科住院治疗的611例尘肺结核患者资料进行分析,结果报告如下。资料和方法一、研究对象2009年1月至2012年12月期间在我院尘肺结核科住院治疗的611例煤工尘肺合并肺结核患者,经筛查,检出痰菌阳性223例,其中耐药肺结核95例,并按研究要求收集临床资料。二、研究方法1.试验材料:对223例患者痰标本分离培养后进行菌种鉴定及药敏试验。2.试验方法:按文献[2]规定采用罗氏培养基进行Mtb培养,用于菌种鉴别试验。应用MIGT960快速自动培养法对异烟肼(INH,H)、利福平(RFP,R)、链霉素(Sm,S)、乙胺丁醇(EMB,E)、吡嗪酰胺(PZA,Z)等5种一线抗结核药物,以及利福喷丁(Rft)、利福霉素(DS)、对氨基水杨酸(PAS)、阿米卡星(Am)、卡那霉素(Km)、卷曲霉素(Cm)、氧氟沙星(Ofx)、左氧氟沙星(Lfx)、莫西沙星(Mfx)、丙硫异烟胺(Pto)、对氨基水杨酸异烟肼(Pa)等11种二线抗结核药物进行耐药性测定[3]3.质量控制:要求接种10-4mg/ml对照培养基菌落数在200个以上,若菌落数低于20个时,要求重做;取培养阳性的Mtb,调整至规定浓度,接种到不同药敏培养管及对照管中,36℃恒温培养4周,如对照管中Mtb生长良好,则报告比例法药物敏感度结果和菌种初步鉴定试验结果,如果在对照管中没有生长,则重新进行试验。4.诊断标准:耐药结核病、单耐药、多耐药、耐多药(MDR)、广泛耐药(XDR)定义见参考文献[4];初治、原发耐药:指抗结核治疗时间不到1个月而出现的Mtb耐药现象;复治、获得性耐药:是指抗结核治疗超过1个月而产生的Mtb耐药现象。煤工尘肺结核诊断是经过北京京煤集团职业病诊断专家组集体诊断确定。5.统计学分析:采用描述性统计的方法,计数资料采用χ2检验,P<0.05为差异有统计学意义。结果一、一般情况2009年1月至2012年12月共收治煤工尘肺合并肺结核611例,其中痰菌阴性388例(初始323例,复治65例),菌阳223例(初始118例,复治105例);经实验室检查,确认223例菌阳患者耐抗结核药物者有95例,总耐药率42.60%(95/223)。这95例患者皆为男性,年龄45~89岁,平均(60.35±13.54)岁;初治25例,复治70例,二者有统计学意义(χ2=58.436,P<0.01)。各期煤工尘肺结核患者中,复治患者耐药率要明显高于初始患者耐药率(表1)。表1初、复治在不同期尘肺结核患者中耐药情况患者类别Ⅰ+T(34例)Ⅱ+T(43例)Ⅲ+T(18例)总计(95例)例数构成比(%)例数构成比(%)例数构成比(%)例数构成比(%)初治720.591432.56422.222526.32复治2779.412967.441477.787073.68χ2值P值0.896>0.051.579>0.050.127>0.0558.436<0.01注Ⅰ+T为一期煤工尘肺结核,Ⅱ+T为二期煤工尘肺结核,Ⅲ+T为三期煤工尘肺结核二、不同期煤工尘肺合并肺结核耐药情况表2不同期煤工尘肺合并结核耐药情况尘肺期别单耐药多耐药MDRXDR例数构成比(%)例数构成比(%)例数构成比(%)例数构成比(%)Ⅰ+T(34例)38.822367.65720.5912.94Ⅱ+T(43例)36.982353.491432.5636.98Ⅲ+T(18例)15.56211.111266.67316.67合计(95例)77.374850.533334.7477.37注Ⅰ+T为一期煤工尘肺结核,Ⅱ+T为二期煤工尘肺结核,Ⅲ+T为三期煤工尘肺结核煤工尘肺合并肺结核以多耐药、MDR多见,多耐药占50.53%(48/95),MDR占34.74%(33/95);XDR7例(7.37%),患者以Ⅱ、Ⅲ期煤工尘肺为主(表2)。三、尘肺结核患者耐药情况1.单个抗结核药物在不同别煤工尘肺结核患者中耐药情况:一线抗结核药耐药顺位是H>S>R>E>Z,11种二线抗结核药物耐药前4位是Km>PAS>Ofx>Pto(表3)表3单个抗结核药物在不同期煤工尘肺合并结核患者中的耐药情况药物Ⅰ+T(34例)Ⅱ+T(43例)Ⅲ+T(18例)总计(95例)例数耐药率(%)例数耐药率(%)例数耐药率(%)例数耐药率(%)H2573.532865.121794.447073.68R1750.002865.121688.896164.21E1955.882251.16738.894850.53S2264.713172.091477.786770.53Lfx411.7636.98422.221111.58Am00.00511.63316.6788.42Cm25.88511.63316.671010.53PAS823.531944.19844.443536.84Pto720.59920.93738.892324.21Rft25.88613.95422.221212.63PZA00.0036.98211.1155.26Km1235.292148.84950.004244.21Ofx1029.411534.88950.003435.79Pa25.8849.30211.1188.42DS38.8224.6515.5666.32Mfx12.9436.98316.6777.37注Ⅰ+T为一期煤工尘肺结核,Ⅱ+T为二期煤工尘肺结核,Ⅲ+T为三期煤工尘肺结核2.单个抗结核药物在初复治煤工尘肺结核患者中耐药情况:初始患者对一线抗结核药物耐药顺位是S>H>R>E,对二线抗结核药物耐药主要是Km、Ofx;复治患者对一线抗结核药物耐药顺位是H>S>R>E>Z,对二线抗结核药物耐药前5位是Km>PAS>Ofx>Pto>Lfx,且耐药品种较初治者明显增多(表4)。表4单个抗结核药物在初复治尘肺结核患者中耐药情况药物初治(25例)复治(70例)耐药例数耐药率(%)耐药例数耐药率(%)H1456.005680.00R1352.004767.14E1144.003752.86S1976.004868.57PZA00.0057.14Rft312.00811.43DS00.0068.57PAS728.002840.00Am00.00811.43Km1248.003042.86Cm00.001014.29Ofx1144.002332.86Lfx00.001115.71Mfx00.00710.00Pto520.001825.71Pa14.00710.00讨论Mtb在不同人和人群中感染的程度是不同的,感染后不同人和人群发病的概率和严重程度也不一样[5],这是结核病防治领域探究的课题之一;尤其是在不同人群中(如HIV感染者和艾滋病患者、糖尿病患者、矽肺和尘肺患者、吸毒和服刑人群等)结核病发病和治疗的研究从没有间断。本研究中煤工尘肺患者就是一类特殊人群;笔者对该类人群中结核病耐药情况进行研究,显示患者抗结核药物总耐药率为42.60%,单耐药为7.45%,多耐药为50.53%、耐多药为34.74%、广泛耐药为7.37%,初治患者耐药率为26.32%、复治患者耐药率为73.68%;与2010年全国第五次结核病流行病学抽样调查[1]比较,总耐药率相持平,但复治患者耐药率远高于全国(38.5%)抽样调查;其耐多药及广泛耐药亦高于北京市水平(28.2%、3.1%)[6],反映出煤工尘肺结核患者耐药的控制重点在复治患者,尤其是要加大对MDR-TB、XDR-TB防治力度。自发现抗结核药物以来,抗结核药物的使用一直是防治结核病的主要手段,合理并及时调整药物使用,对结核病的治愈率起到至关重要作用。本研究显示,煤工尘肺结核患者对一线抗结核药物耐药主要是INH、Sm及RFP,对二线抗结核药物耐药主要是Km、Ofx、PAS、Pto。因此,在制订治疗方案时要充分考虑其中的主要耐药药品,采取合理的联合用药、合适的药物剂量,延缓或避免主要抗结核药物耐药的产生;在煤工尘肺结核患者治疗中,减少或避免使用象Sm、Km这种耐药率高而易出现不良反应的抗结核药物,根据药敏试验结果及时调整药物,及早修订抗结核治疗方案。本研究显示,煤工尘肺并发肺结核住院患者耐药状况不容乐观,耐多药及广泛耐药率较高,Ⅱ期以上的煤工尘肺尤其明显;抗结核化疗用药面临严峻挑战,复治的煤工尘肺结核患者抗结核治疗难度加大。因此,要加强煤工尘肺患者卫生管理,及早发现结核患者,一旦发现煤工尘肺患者患有或疑似患有肺结核,就要及早转至结核专科或结核病防治机构,避免在基层医疗机构延误诊治;规范治疗,提高初治患者治愈率,最大限度减少复治的煤工尘肺结核患者出现;同时,加大力度研究适合煤工尘肺结核这一人群新的抗结核治疗方案,以及耐药产生的影响因素,最大限度地控制结核病尤其是耐药结核病在社会上的传播。参考文献[1]全国第五次结核病流行学抽样调查技术指导组,全国第五次结核病流行病学抽样调查办公室.2010年全国第五次结核病流行病学抽样调查报告.中国防痨杂志,2012,34(8):495-505.[2]中国防痨协会.结核病诊断细菌学检验规程.中国防痨杂志,1996,18(1):28-31.[3]中国防痨协会基础专业委员会.结核病诊断实验室检验规程.北京:中国教育文化出版社,2006:49-64[4]中国防痨协会.耐药结核病化学治疗指南(2009).中华结核和呼吸杂志,2010,33(7):485-497[5]马玙,朱莉贞,潘毓萱.结核病.北京:人民卫生出版社.2006:33-34.[6]罗萍,张天豪,高志东,等.2009—2010年北京市登记复治肺结核患者的耐药状况研究.中国防痨杂志,2012,34(11):704-707.(收稿日期:2013-05-11)(本文编辑:范永德)
本文章发表在2012年3月《临床肺科杂志》第17卷,第3期,第467-46859例肺结核患者出现肺巨大空洞临床相关因素浅析孔冬青[1] 陈东进1 孔佑琪2 孟海燕 1 郭建霞 1 李晓东1 李斌1摘要:目的 探讨影响肺结核患者出现肺巨大空洞的危险因素,为减少肺巨大空洞的发生提供建议。方法 回顾性分析59例肺结核患者发生的肺巨大空洞,对患者一般资料、临床表现、胸部X线、CT特征及治疗结果进行统计分析。结果 59例患者病程时间长,复治结核多(占79.7%),呼吸道症状明显,咯血突出(占54.2%),X线胸片对肺巨大空洞诊断有漏诊(占18.6%),胸CT发现空洞率高,形态清晰,该类患者治疗困难,愈后差。结论 出现肺巨大空洞与其基础病多,体质弱,延误治疗,复治结核,MDR-TB和肺部感染有关,胸CT检查是发现肺巨大空洞最好方法;早发现,早治疗,减少肺巨大空洞的发生,有利于肺结核的控制及愈后。关键词:结核,肺/并发症;肺空洞;危险因素Analysis on clinical correlated factors of 59 cases of tuberculosiswith huge pulmonary cavitiesKong Dongqing1,Chen Dongjin1,Kong Youqi2,Meng Haiyan1,Guo Jianxia1,Li Xiaodong1,Li Bin11. General Hospital of Beijing JingMei Group ,Beijing 102308, China Abstract: Objective By studying the risk factors of tuberculosis with huge pulmonary cavities, some advice is given to reduce the incidence of huge pulmonary cavities. Methods By retrospective analysis on the 59 cases of tuberculosis with huge pulmonary cavities, the patients’ general data, clinical manifestations, chest radiography, characteristics of CT and results of the therapy are compiled and analyzed. Results The 59 patients have suffered longer course of disease and always have more retreatments of tuberculosis (79.7%).They show obvious symptoms of the respiratory passage and remarkable symptoms of hemoptysis (52.4%). Diagnosis of huge pulmonary cavities is missed by chest radiography (misdiagnosis rate:18.6%), but CT is the best way to find out the pulmonary cavities with a clear shape. It is difficult to deal with this type of patients, as is their restoration. Conclusion The occurrence of pulmonary cavities is related to delayed treatments, more basic diseases and physical weakness. Chest CT examination is the best way to find out the huge pulmonary cavities. Early detection and early treatment can reduce the occurrence of this kind of disease and do good to the control and recovery of tuberculosis.Key words: tuberculosis, pulmonary/complications; pulmonary cavity; risk factorCorrespondence to: Kong Dongqing,e-mail;kongdq@sina.com随着国家对公共卫生尤其是重大传染病的重视,各级疾控部门和医疗机构加大对肺结核防治力度;人们生活水平日益提高和全社会医保制度日臻完善;多数患者不会等到疾病发展到严重的程度才去医治。肺结核是慢性呼吸道传染病,出现肺巨大空洞需要一个相对较长过程,当肺结核患者出现肺巨大空洞才去医治实属不该。回顾近五年我院结核科收治的752例住院患者,其中有59例患者出现肺巨大空洞,我们对这59例患者进行回顾性分析。1 临床资料1.1 一般资料 59例患者中男性58例,女性1例,年龄在28~84岁之间,平均年龄为62.4岁;病史6个月~30年,有吸烟嗜好58例,多伴有基础疾病,其中煤工尘肺37例(62.7%),类风湿性关节炎29例(49.2%),糖尿病16例(27.1%),伴心、脑血管疾病38例(64.4%),高血压病13例(22%),贫血及营养不良8例(13.6%),妊娠1例。1.2 诊断标准、相关定义及方法1.2.1 肺结核诊断,符合2005年中华医学会结核分会制定的肺结核诊断标准[1]。1.2.2 肺巨大空洞,定义为经胸部CT证实,肺部出现最大直径≥5cm的洞腔或二个及多个相通范围最大直径≥5cm的洞腔,且排除肺大疱和肺囊腔(肿)。X线胸片,采用东芝500mA X光机,焦-片距1.8M,管电压125KV,管电流采用3~10mA,按标准胸部后前位及侧位摄片。CT扫描:采用GEbrightspeed16层螺旋CT,常规胸部扫描,扫描范围从肺尖到膈下肾上极(包括肾上腺),管电压120KV,管电流300~350mA,PITCH值1.325,层厚及间隔均为5mm,扫描矩阵512×512。在定位片上,对双侧肺进行六区划分,然后对各区CT征象进行分析,由3名以上具有中级职称以上的医师进行阅片、评片,共同讨论做出诊断。1.3 临床表现 首次就诊主要表现为咯血、咳嗽、咳痰、发热等症状持续不缓解或症状好转后再次加重,外周血白细胞升高或正常;痰抗酸染色及痰结核分枝杆菌快速培养阳性,X线胸片及CT表现为肺巨大空洞。2 结果2.1 基本情况 病程在半年以上59例(100%),在1 年以上48例(81.4%),在2 年以上27例(45.8%),在5年以上13例(22%)。初治结核12例(20.3%),复治结核47例(79.7%),咯血32例(54.2%),其中大咯血10例(17%),咳嗽56例(94.9%),咳痰59例(100%),胸痛9例(15.3%),发热29例(49.2%),活动后气促41例(69.5%),血WBC升高22例(37.3%),MDR-TB 11例(18.6%),并发气胸3例(5.1%),胸腔积液7例(11.9%)。2.2 X线胸片情况 典型空洞影13(22%),可疑空洞影35例(59.3%),不能显示空洞影11例(18.6%),59例患者的X线胸片表现肺部皆呈现有不同程度的斑片状、片状模糊阴影。2.3 胸部CT情况 59例患者胸CT皆表现为形态确切的肺巨大空洞(100%),右肺空洞38例(64.4%),左肺空洞21例(35.6%)。右上中肺29例,右下肺9例;左上肺12例,左中下肺9例,空洞位于上叶后段和下叶尖段居多。洞壁内缘光滑整齐36例(61%),溶岩样洞壁16例(27.1%),不规则厚壁空洞7例(11.9%),空洞周围均可见不同程度的点、片、条、斑片状阴影,47例可见引流支气管征,空洞直径最大者达8.4cm。2.4 治疗及转归情况 入院后给予抗结核化疗(H:异烟肼、R:利福平、L:利福喷丁、Z:吡嗪酰胺、E :乙胺丁醇、V:左氧氟沙星):初治者4~6HRZE/8~18HRE/6HR ;复治者4~6HL3ZE/3~12HL3 EV/3~12HL3(L3为每周三次服用利福喷丁);耐药者根据药敏试验确定化疗方案,治疗过程根据病情调整个别化疗药物。积极对症处理,尤其是咯血的处理;出院后督导抗结核化疗,定期随访。5年中死亡29例(49.2%),治疗12~24个月后,肺巨大空洞闭合12例(20.3%),空洞缩小或趋于缩小22例(37.3%),空洞净化9例(15.3%),无变化或增大16例(27.1%)。3 讨论 按照我国结核病新分类法,空洞型肺结核属继发性肺结核,是结核菌进入肺组织大量繁殖,毒力增强,人体免疫和变态反应发生强烈变化,使肺组织发生坏死、溃烂或液化经支气管排出后,空气进入腔内而形成的。继发性肺结核形成的肺空洞,直径大多在3cm以内[2];形成肺巨大空洞除与其有一定病理基础外,还与其它因素密不可分。分析本组病例,肺结核患者出现肺巨大空洞有以下几点值得临床关注。病程长,延误治疗 本组病例病程都在半年以上或更长时间。患者出现呼吸道症状后,多自行购药处理或社区门诊简单治疗,缺乏必要的检查,延误了病因治疗时机,使结核菌在病灶内大量增殖,体质逐渐受到影响,给形成肺巨大空洞创造时机。本组病例中有79.7%复治结核,复治肺结核患者多数具有病程长,病变较广泛,反复排菌,多有耐药性等特点[3],如果不及时规范治疗,形成肺巨大空洞无疑是它的恶果之一。体质差,基础疾病多 本组病例中,煤工尘肺占62.7%,糖尿病占27.1%,类风湿性关节炎占49.1%。据研究,煤尘可增加结核菌的毒力,破坏抗结核的获得性免疫,人体巨噬细胞吞噬结核菌作用降低,使结核菌繁殖快,结核病灶不易局限,而进展、扩大、液化,尤其是煤矽结节大量出现,迅速融合,发生大片干酪性坏死,坏死物经支气管排出后,形成空洞[4]。糖尿病可促发和加重结核病[5],类风湿、妊娠等患者机体免疫机能减弱,加剧肺结核病灶的恶化。症状重,咯血突出,愈后差 本组病例大多有咳嗽、咳痰、发热、活动后气促等症状,咯血占54.2%,其中大咯血占17%,这种咯血往往是洞壁毛细血管在合并感染或有泥沙样结石作用下破溃出血;洞内血管因血压的压力,在失去正常组织依托,血管弹力纤维破坏,形成血管瘤,一旦破裂易出现大咯血,当然有时病灶内血管在病变受损的基础上,突然受到剧烈阵咳等外因作用而断裂出血[2]。本组59例患者经治疗肺空洞闭合不理想,闭合只占20.3%,即使闭合,病灶周围纤维化程度也大大增高,肺功能也受到影响,愈后差。要高度重视肺部相关检查,减少肺巨大空洞的漏诊,早发现,早诊断。胸部X线平片对发现肺空洞易出现漏诊,本组病例中有18.6%平片不能显示空洞影,尤其是下肺空洞;由于胸部多种组织阴影的叠加,空洞影难以清晰呈现。然而,胸CT发现肺空洞率高,定位可靠,形态较确切;从59例出现肺巨大空洞患者中来看,右肺较左肺多,中上肺较中下肺多,洞壁内缘光滑整齐较溶岩样不规则多,有支气管引流征较无引流征多,空洞周围不同程度地存在卫星灶。因此,在条件许可的情况下,尽可能行胸部CT检查。疗程长,治疗困难 明确诊断存在肺巨大空洞的肺结核后,采取非短化个体化抗结核治疗;不断追踪肺巨大空洞和痰菌的变化情况,及时调整治疗方案,长期督导和随访。但肺巨大空洞闭合只占20.3%,在治疗过程中往往出现肺部感染(包括真菌感染)、气胸、耐药、药物不良反应、患者依从性差等新情况,给治疗带来困难,因此,积极探索有效治疗方法(如药物介入)是我们努力方向。 综上所述,肺结核患者出现肺巨大空洞,除与其有一定病理内因外,还与其基础疾病多,体质差,延误治疗,复治结核,MDR-TB及肺部感染有一定关联。因此,临床工作者应重视患者长期存在的呼吸道症状,尤其是免疫功能差、体质弱、基础疾病多及咯血的患者,提高对肺结核的认识,对既往有肺结核史的患者更要警惕,运用胸部CT检查,及早掌握患者肺部病情,从而对肺结核早发现,早治疗,减少肺结核患者发生肺巨大空洞的机率。4 参考文献--------------------------------------------------------------------------------作作者单位:1. 北京京煤集团总医院 北京 102308;2. 首都医科大学 北京 100069通讯作者:孔冬青,电子信箱:kongdq@sina.com--------------------------------------------------------------------------------[1] 中华医学会. 临床诊疗指南(结核病分册)[M].北京:人民卫生出版社,2005:122~123.[2] 马玙,朱莉贞,潘毓萱. 结核病[M].北京:人民卫生出版社,2006:224,373.[3] 何连福,茶剑媛,吴世林. 螺旋藻加转移因子辅助治疗复治肺结核疗效观察[J].中国防痨杂志,2005,27(1):33~35.[4] 马骏. 实用尘肺病临床学[M].北京:煤炭工业出版社,2007:247~250.[5] 秦金陵. 糖尿病合并肺结核74例临床分析[J].临床肺科杂志,2006,11(2):234~235.本文章发表在2012年3月《临床肺科杂志》第17卷,第3期,第467-468
本文发表在2009年1月《中国防痨杂志》第1期上孔冬青 王建霞 李雅慧 孟海燕 慢性排菌的肺结核患者是结核病传播较为严重的传染源,给社会和家庭带来极大的危害;痰菌阴转率是肺结核疗效的主要指标。如何诊治和管理这类慢性排菌患者,减少和控制结核病的传播和发展,我们对近五年来收治的40例慢性排菌的煤工尘肺结核患者进行相关的分析,探讨其影响因素及防治对策。对象和方法1、对象 本文对2002年1月至2007年5月在我院尘肺结核科住院治疗的719例煤工尘肺结核患者进行回顾性调查,其中在整个疗程痰菌持续不阴转的有40例,均为男性煤工尘肺工人,平均年龄为(73±2.9)岁。2、化疗方案 入院后给予抗结核化疗(H:异烟肼、R:利福平、L:利福喷汀、Z:吡嗪酰胺、E :乙胺丁醇、V:左氧氟沙星):初治者4~6HRZE/8~18HRE/6HR ;复治者4~6HL 3ZE/3~12HL3 EV/3~12HL3(L3为每周三次服用利福喷汀);耐药者根据药敏试验确定化疗方案,治疗过程根据病情调整个别化疗药物。3、痰结核菌检验 所有病例均每2周连续查痰抗酸染色3次,每月做痰结核分枝杆菌快速培养(Bactec mgit 960 system )及罗氏培养各1次。4、调查项目 年龄、尘肺期别、初复治、耐药情况、痰结核菌、合并症、肺空洞情况、服药依从性、药物不良反应出现情况。5、相关定义 耐药是指致病结核菌对抗结核药物中的任一种产生耐受性。多耐药是指对不包括异烟肼(INH)、利福平(RFP)在内的一种以上的一线抗结核药物耐药。耐多药是指致病结核菌至少同时对INH及RFP耐药。慢性排菌是指经抗结核化疗痰中仍排结核分枝杆菌超过2年。依从性是指患者严格按照医生的要求在规定时间内服用规定剂量药物的全过程。结 果40例慢性排菌占同期治疗人数5.56%(40/719),Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期煤工尘肺合并结核分别是为19例(47.5%)、14例(35%)、7例(17.5%);初治1例(2.5%)、复治39例(97.5%)、不耐药6例(15%)、多耐药10例(25%)、耐多药24例(60%)、肺空洞27例(67.5%)、合并糖尿病8例(20%);药物不良反应35例(87.5%)、非依从性用药14例(40%);在药物不良反应中以消化道症状为主。讨 论煤工尘肺结核患者属于重度伤残,纳入国家工伤医疗保险。痰菌阳性患者按规定要严格住院治疗,因此,对这类患者更是倍加重视,精心组织诊治;尽管如此,仍有5.56%患者为慢性排菌者,这除了与老年结核、煤工尘肺、抗结核新药开发滞后等因素紧密相关外,与其他因素亦相互关联。本调查结果表明,尘肺期别的高低对于煤工尘肺结核患者慢性排菌方面影响不大;而患者是否存在耐药、尤其是耐多药、是否为复治结核、肺部是否存在有空洞、是否合并有糖尿病、药物不良反应的有无、服药的依从性好坏是煤工尘肺结核患者出现慢性排菌的主要因素。对于某一个体来说,这些因素又是综合的;耐多药结核给治疗用药带来很大困难,需不断调整化疗方案,且奏效甚微;复治肺结核患者多数具有病程长、病变较广泛、反复排菌、多有耐药性等特点1;尘肺结核致肺空洞形成使肺局部免疫功能和药代动力学较非空洞患者影响更大,治疗更加困难;糖尿病可促发和加重结核病,并对结核病的控制有非常显著的影响2;药物不良反应的存在,往往使结核化疗无法规律实施,服药后消化道症状存在,将导致药物吸收不良,结核病人对药物吸收不良导致药物峰值浓度未能对治疗引起反应 ,从而影响疗效;由于多种原因3,老年尘肺结核患者出现用药的非依从性,而结核病治疗的不依从性是结核控制的主要障碍4。由于尘肺结核病理的复杂性,尘肺结核及结核灶在肺部的多发性,各病灶分布着不同生长速度结核菌群。引起结核菌进入休止或非复制期的二个主要因素是低氧分压和机体免疫反应5;尘肺结核患者最易形成这两个因素,处于休止或非复制期的结核菌对于抗结核药物皆不敏感,这样潜伏结核菌此起彼伏的激活和休止,从而出现痰菌持续不阴转的结核病例。因此在防治尘肺结核出现慢性排菌方面,积极寻求可能有效的药物,探索综合治疗模式,减少耐多药的发生,促进肺空洞早日净化或闭合,防范药物不良反应的发生,加强临床治疗管理,减少肺结核复治病例,积极治疗合并症,多方对患者进行宣传教育工作,从而保证患者对抗结核治疗有一个好的依从性。这些将是有效控制煤工尘肺结核患者出现慢性排菌的重要措施。参考文献--------------------------------------------------------------------------------1 何连福,茶剑媛,吴世林.螺旋藻加转移因子辅助治疗复治肺结核疗效观察「J」.中国防痨杂志.2005,27(1):33~35.2 秦金陵.糖尿病合并肺结核74例临床分析.临床肺科杂志,2006,11(2):234~2353孔冬青,张志丽,李雅惠,等.75岁以上煤工尘肺结核患者抗结核化疗疗效分析「J」.中国煤炭工业医学杂志,2005,8(10):1131.4 SUMARTOJO E. When tuberculosis treatment fails: a social behavioral account of patient adherence「J」.Am Rev Respire Dis,1993,147(5):1311~1320.5袁鹰.结核病研究的新阶段:1997年美国生物学会结核专题研讨会概况「J」.结核病与胸部肿瘤,1997,25(3):176~180.
本文发表在《中国职业医学 》2008.4第二期上The clinical analysis of discontinuous negative result of sputum test in patientswith coal workor’s pneumoconiosis complicated by pulmonary tuberculosis孔冬青1史京秀KONG Dong-qing,SHI Jing-xiu摘要:目的 探求导致煤工尘肺结核患者慢性排菌的相关因素。方法 对我院近5年收治的痰菌阳性煤工尘肺结核患者经系统抗结核化疗,对痰结核菌阴转和不阴转的两组患者影响因素进行对比分析。结果 尘肺结核患者有5.56%痰菌持续不阴转,尘肺期别、初复治、多耐药、有无合并糖尿病及是否免疫辅助治疗,对痰菌不阴转影响不大;而耐药(耐多药)、肺空洞、药物不良反应、用药从依性差两组比较有非常显著差异。结论 耐药(耐多药)、肺空洞、药物不良反应、用药依从性差是煤工尘肺结核患者出现痰菌持续不阴转的主要影响因素。关键词:尘肺结核,结核,肺;痰菌阴转;影响因素. 痰结核菌持续不阴转的肺结核患者中,是结核病传播较为严重的传染源,给社会和家庭带来极大的危害;痰菌阴转率是肺结核疗效的主要指标。如何诊治和管理这类患者,减少和控制结核病的传播和发展,我们对近五年来收治的40例痰结核菌持续不阴转煤工尘肺结核患者进行相关的分析,探讨其影响因素及防治对策。1 对象和方法1.1. 对象 本文对2002年1月至2007年5月在我科住院治疗的719例煤工尘肺结核患者进行回顾性调查,其中在整个疗程痰菌持续不阴转的有40例(不阴转组),随机抽取同期痰菌阴转的43例煤工尘肺结核患者作为对照组(阴转组),对相关因素进行比较分析。1.2. 化疗方案 二组均给予抗结核化疗(H:异烟肼、R:利福平、L:利福喷丁、Z:吡嗪酰胺、E :乙胺丁醇、V:左氧氟沙星):初治者4~6HRZE/8~18HRE/6HR ;复治者4~6HL 3ZE/3~12HL3 EV/3~12HL3(L3为每周三次服用利福喷丁);耐药者根据药敏试验确定化疗方案,治疗过程根据病情调整个别化疗药物。1.3. 痰结核菌检验 所有病例均每2周连续查痰抗酸染色3次,每月做痰结核分枝杆菌快速培养(BACTEC MGIT 960 S ystem)及罗氏培养各一次。1.4. 观察项目 年龄、尘肺期别、初复治、耐药情况、痰结核菌、合并症、肺空洞情况、服药依从性、药物不良反应出现情况、免疫治疗情况。 相关定义 耐药是指致病结核菌对抗结核药物中的任一种产生耐受性。多耐药是指对不包括INH、RFP在内的一种以上的一线抗结核药物耐药。耐多药是指致病结核菌至少同时对INH及RFP耐药。痰菌持续不阴转是指在规定疗程中,痰中持续发现结核菌。依从性是指患者严格按照医生的要求在规定时间内服用规定剂量药物的全过程。2. 统计学分析 各组计数资料采用χ2检验2.1. 两组均为男性煤工尘肺工人,平均年龄不阴转组为73±2.9岁,阴转组70±3.1岁;不阴转组40例,占同期治疗人数5.56%(40/719)两组不同期别尘肺结核患者比较见表1。表1 两组不同期别尘肺结核组别Ⅰ+TⅡ+TⅢ+T不阴转19147阴转23182χ20.2970.4883.539P值>0.05>0.05>0.052.2、两组相关因素观察结果见表2表2 两组相关因素观察结果(例,%)组别不耐药多耐药耐多药初治复治肺空洞合并糖尿病不阴转6(15)10(25)24(60)1(2.5)39(97.5)27(67.5)8(20)阴转28(65.1)11(25.6)4(9.3)4(9.3)39(90.7)13(30.2)3(7)χ221.5220.00423.8271.6941.69411.5283.057P值0.050.05>0.050.052.3、两组治疗因素情况见表3表3 两组治疗因素情况组别药物不良反应免疫辅助治疗非依从性用药不阴转35(87.5)8(20)14(40)阴转10(23.3)4(9.3)4(9.3)χ234.4571.91810.677P值0.05患者属于重度伤残,纳入国家工伤医疗保险。痰菌阳性患者按规定要严格住院治疗,我们正是如此执行并对这类患者更是倍加重视,精心组织诊治;尽管如此,仍有5.56%患者痰菌持续不阴转,这与老年结核、煤工尘肺、抗结核新药开发滞后等因素紧密相关外,与其他因素亦相互关联。从本研究结果来看,尘肺期别的高低、结核的初复治、有无多耐药、是否合并有糖尿病以及是否给予免疫辅助治疗,对于煤工尘肺结核患者痰菌不阴转方面影响不大;而患者是否存在耐药、尤其是耐多药、肺部是否存在有空洞、药物不良反应的有无、服药的依从性好坏是煤工尘肺结核患者出现痰菌不阴转的主要因素。对于某一个体来说,这些因素又是综合的;耐多药结核给治疗用药带来很大困难,需不断调整化疗方案,且奏效甚微;尘肺结核致肺空洞形成使肺局部免疫功能和药代动力学较非空洞患者影响更大,治疗更加困难;药物不良反应的存在,往往使结核化疗无法规律实施,服药后消化道症状存在,将导致药物吸收不良,结核病人对药物吸收不良导致药物峰值浓度未能对治疗引起反应 ,从而影响疗效;由于多种原因①,老年尘肺结核患者出现用药的非依从性,而结核病治疗的不依从性是结核控制的主要障碍②。由于尘肺结核病理的复杂性,尘肺结核及结核灶在肺部的多发性,各病灶分布着不同生长速度结核菌群。引起结核菌进入休止或非复制期的二个主要因素是低氧分压和机体免疫反应③;尘肺结核患者最易形成这两个因素,处于休止或非复制期的结核菌对于抗结核药物皆不敏感,这样潜伏结核菌此起彼伏的激活和休止,从而出现痰菌持续不阴转的结核病例。因此在防治尘肺结核出现持续排菌方面,积极寻求可能有效的药物,探索综合治疗模式,减少耐多药的发生,促进肺空洞早日净化或闭合,防范药物不良反应的发生,加强临床治疗管理,多方对患者进行宣传教育工作,从而保证患者对抗结核治疗有一个好的依从性。这些将是有效控制煤工尘肺结核患者出现痰菌持续不阴转的重要措施。参考文献①孔冬青.张志丽.李雅惠,75岁以上煤工尘肺结核患者抗结核化疗疗效分析「J」;中国煤炭工业医学杂志,2005,8(10):1131② SUMARTOJO E. When tuberculosis treatment fails: a social behavioral account of patient adherence[J]. Am Rev Respir Dis 1993;147:1311-1320③袁鹰.结核病研究的新阶段:1997年美国微生物学会结核专题研讨会概况[J];结核病与胸部肿瘤,1997,3:176-180
本文发表在《中国煤炭工业医学杂志 》2007.5第五期上孔冬青1 冯柏1 张志丽1 张春霞1尘肺结核是尘肺职业病中较为严重的合并症,严重影响患者的肺功能;而尘肺结核患者合并结核性胸腔积液,使残存的肺功能雪上加霜,极大影响患者的呼吸功能。我们试图寻求更有效、简便、安全的治疗方法,以便尽快减轻或去除患者的病痛,同时探索新的治疗方法。1、 资料与方法1.1 临床资料:我们选取2000年1月~2006年6月间57例尘肺结核合并结核性胸膜炎(胸腔积液)的住院患者,均为男性煤矿工人;年龄在48~86岁,平均70±3.2岁。将这57例患有随机分为治疗组和对照组,治疗组27例,其中Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期煤工尘肺结核合并结核性胸水的分别为12例、13例、2例,痰结核杆菌持续阳性7例,其中3例耐多药结核(MDR-TB),合并Ⅱ型糖尿病5例;对照组30例,其中Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期煤工尘肺结核合并结核性胸水的分别为16例、10例、4例,痰结核杆菌持续阳性6例,其中4例耐多药结核(MDR-TB),合并Ⅱ型糖尿病6例;两组患者临床资料具有可比性。1.2 治疗方法:两组均给予抗结核化疗:初治者4~6HRZE/8~18HRE/6HR;复治者4~6HL3ZE/3~12HL3EV/3~12HL3;耐药者根据药敏试验确定化疗方案,治疗过程根据病情调整个别化疗药物(H:异烟肼,R:利福平,L:利福贲丁,Z:吡嗪酰胺,E:乙胺丁醇,V:左氧氟沙星)。两组皆使用相同的方法抽胸水及其他对症治疗.治疗组在此基础上,每次胸腔抽液后给予胸腔内注射速尿20mg地塞米松5~10mg,每周3次,2周为1疗程;两组均于治疗后第1疗程和第2疗程复查片或胸腔B超。1.3诊断依据和评定标准1.3.1尘肺结核的诊断皆由京煤集团总公司职业病专家组确诊;结核性胸膜炎(胸腔积液)的诊断参照李氏的八要点[1]1.3.2评定标准:显效:临床症状消失,胸水在1疗程内完全吸收;有效:临床症状明显好转,胸水在2疗程内明显减少;无效:临床症状改善不明显,2个疗程内胸水未见明显减少.2、 结果及不良反应2.1、结果:治疗组:显效率为11.1%,总有效率66.7%;对照组:显效率为10%,总有效率63.3%,两组比较无明显差异(x2=0.063,p>0.05)(附表)治疗组与对照组的疗效比较组别总例数显效例数(%)有效例数(%)无效例数(%)总有效例数(%)治疗组273 (11.1)15 (55.6)9 (33.3)18 (66.7)对照组303 (10)16 (53.3)11 (36.7)19 (63.3)2.2不良反应:胸腔内注射速尿及地塞米松后,未发生任何不良反应。3、 统计学处理:应用x2检验对数据进行统计学处理。4、 讨论结核性胸膜炎是呼吸科常见病,对于由此而产生的胸腔积液的处理,临床上已探索了许多治疗方法和积累了一定的经验;然而,煤工尘肺结核患者并发结核性胸水,因其疾病的复杂性,这些治疗方法经验能否在其患者上应用,应用效果如何,一直是我们探讨的课题。本研究表明,对于煤工尘肺结核并发结核性胸水患者,应用速尿及地塞米松胸腔内注射,治疗组与对照组的比较疗效无差异(p>0.05);这与李文志[1]应用此方法治疗结核性胸腔积液总有效率98.1%且与未注药组有显著性差异的报道,明显不一致;与陈为坤、张守荣[1]报道大剂量短程使用地塞米松治疗结核性渗出性胸膜炎疗效也不近相同;虽然速尿与地塞米松对控制单纯性结核性胸膜积液有一定的科学性②③,但是煤工尘肺结核合并结核性胸水中应用可能有其局限性。结核性胸膜炎是由于结核杆菌及其代谢产物进入胸膜腔而机体处于超敏状态引起的炎症性疾病;煤工尘肺结核属于难治性肺结核;煤工尘肺结核合并结核性胸水在病原菌得不到有效控制的情况下,结核杆菌及其代谢产物就一直引起胸膜腔的病理改变;因而一些治标的药物所发生的作用是有限的,故如何控制尘肺结核的进展是治疗结核性胸水的关键。参考文献[1]李为民,林震勋.胸液中γ干扰素的测定及诱生能力的观察 「J」中华结核与呼吸杂志. 1995.18(2):94~96[1] 李文志 速尿与地塞米松联合注入胸腔治疗结核性胸腔积液的疗效观察 「J」中国防痨杂志. 1996.18(4):172~173[1]陈为坤、张守荣 大剂量短程地塞米松治疗结核性渗出性胸膜炎199例 「J」临床肺科杂志. 2003.8(5):447
本文发表在《临床肺科杂志 》2006.9第五期上孔冬青1 冯柏1 张志丽1 张春霞1 张亚敬1摘要:目的:探讨煤工尘肺结核并发慢性结核性胸膜炎的临床特点及治疗。 方法:对14例煤工尘肺结核并发慢性结核性胸膜炎患者进行回顾性分析。 结果:30例煤工尘肺结核并发结核性胸膜炎转为慢性14例(47%),这14例中7例(50%)痰菌持续阳性,3例(21%)为MDR-TB,不闭合肺空洞11例(79%),皆合并不同程度的基础病,各种治疗方法,效果甚微,13例(93%)病情没有得到有效控制,2年内死亡5例(36%)。 结论:煤工尘肺结核控制不力是结核性胸膜炎转为慢性的重要因素,煤工尘肺结核并发结核性胸膜炎病情复杂,疗效差,病死率高。关键词:尘肺,煤工;结核,胸膜/并发症结核性胸膜炎(简称结胸)是呼吸科常见病,单纯性结胸只要早期规则抗结核,积极抽液辅以皮质激素等治疗,预后良好[1][1]。然而,煤工尘肺结核患者并发结胸,因其疾病的复杂性,临床上反映有所不同。我科2003年1月——2006年1月收治的30例煤工尘肺结核并发结胸和27例肺结核并发结胸患者,其中,有14例煤工尘肺结核并发结胸转为慢性结胸;而肺结核并发结胸患者无一例出现慢性结胸改变。现将这14例煤工尘肺结核并发慢性结胸患者总结报告如下。1、 临床资料1.1 一般资料:14例患者皆为男性煤矿工人,年龄在65~86岁,平均70±2.9岁;Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期煤工尘肺结核并发慢性结胸分别为3例、9例、2例,其中合并糖尿病的3例,一侧肺毁损2例,肺心病7例,脑血管意外7例,所有病例皆住院治疗。1.2 临床表现:14例皆存在咳嗽、咯痰、气喘、胸憋等呼吸道症状,胸部隐痛2例,发热时间大于2个月的2例,间断或不规则发热2例,明显结核中毒症状6例1.3 实验室检查:每月监测痰结核菌(涂、培)、ESR、结核抗体(TB-Ab),每半年检测1次PPD试验,抽胸水每次皆做胸水常规、生化、细菌学检查,每例至少做胸水病理2次。痰结核菌持续阳性7例,其中3例耐多药结核(MDR-TB),ESR皆增快(25~90mm/h),14例TB-Ab持续阳性,PPD试验(+)5例、(++)7例、(+++)2例,胸水检查结果皆符合结胸改变;合并糖尿病患者经降糖治疗,血糖皆控制在8mmol/l以下。1.4 胸部平片、CT及超声检查:胸部平片每月至少检查1次,胸CT至少半年检查1次,胸腔B超检查每月不少于2次。14例皆有不同程度的尘肺及尘肺结核改变,一侧肺毁损2例,双肺有1个空洞8例、2个空洞3例,大团块阴影6例,14例皆经X线及超声提示有胸腔积液。1.5 诊断依据:1.5.1、尘肺结核的诊断皆由京煤集团总公司职业病专家组确诊1.5.2、结胸的诊断参照李氏的八要点[1];1.5.3、经住院系统治疗3个月以上,胸水持续存在或减少不明显,或仍需抽胸水,胸水性质仍符合结胸诊断的,确定为“慢性结核性胸膜炎”。1.6 治疗方法:1.6.1、抗结核化疗方案:初治者4~6HRZE/8~18HRE/6HR;复治者4~6HL3ZE/3~12HL3EV/3~12HL3;耐药者根据药敏试验确定化疗方案,治疗过程根据病情调整个别化疗药物(H:异烟肼,R:利福平,L:利福贲丁,Z:吡嗪酰胺,E:乙胺丁醇,V:左氧氟沙星)。1.6.2、 胸腔积液处理:传统的常规胸穿抽液或微导管引流抽排液。1.6.3、 胸腔给药:向胸腔注入针剂异烟肼、阿米卡星、左氧氟沙星、呋噻米、地塞米松(皆常用量)中一种或二种联用。1.6.4、 其他疾病的联合治疗。1.7、 治疗效果:胸水存在半年以上并死亡的4例,胸水存在1年以上并死亡的1例,胸水存在2年以上8例子,18个月后胸水消失1例,无一例出现胸膜包裹。讨 论煤工尘肺结核属于难治性肺结核,而胸腔积液常作为煤工尘肺结核重要症状之一[1][1]。本组14例中有7例(50%)痰结核菌持续阳性,其中有3例(21%)为MDR-TB,不闭合肺空洞11例(79%),14例(100%)ESR持续增快和TB-Ab持久阳性;临床资料直接或间接反映出本组患者肺结核控制不理想;结胸是由于结核杆菌及其代谢产物进入胸膜腔而机体处于超敏状态引起的炎症性疾病6,尘肺结核并发慢性结胸正是反映出煤工尘肺结核的难治性和病灶的活动性。本组皆为老年尘肺结核,3例合并糖尿病,Ⅱ期以上尘肺11例,肺毁损2例,皆有不同程度的心脑血管疾病;代谢和免疫功能严重下降,因此较多基础病的结胸患者可考虑出现慢性结胸改变的可能性,故在治疗或向患者及家属交待病情时要充分考虑到这一点,以免出现不必要的失误和纠纷。尽管我们对煤工尘肺结核并发慢性结胸采取多种治疗方法,但疗效皆不理想,14例患者皆长期住院治疗,完全执行DOTS策略,不论是对胸腔积液采取传统或现代技术抽液,还是胸腔给药种类的多样性,控制其慢性效果甚微,仅1例(7%)得到控制。由于本组病例有限,尚不能准确反映煤工尘肺结核并发慢性结胸患者的实际治疗情况,如何有效控制尘肺结核并发慢性结胸尚无足够实践经验,有待进一步探讨。从收治的57例结胸患者中,27例肺结核并发结胸无一例转为慢性,而30例尘肺结核并发结胸转为慢性14例(47%);且这14例2年内死亡5例(36%),13例(93%)病情没有得到有效控制,从一个侧面反映出尘肺结核并发结胸易转为慢性结胸,转为慢性结胸后,预后不佳,因此,在诊治尘肺结核并发结胸时,要积极控制疾病的发展,采取有效的治疗手段,防止其慢性转化。参考文献:[1] 张敦熔. 结核病新概念「M」, 北京:中国农业科技出版社. 1995.112~115[1] 张凤英.王庆枫,胡范彬等. 结核性胸膜炎发生胸膜肥厚因素的探讨「J」,结核病与胸部肿瘤.2000.(2),118~120[1] 李为民,林震勋.胸液中γ干扰素的测定及诱生能力的观察 「J」中华结核与呼吸杂志. 1995.18(2):94~96[1] 雷仲新.老年矽肺合并肺结核50例临床分析.「J」临床肺科杂志. 2006.11(2):233[1] 蔡丽敏,颜鸣鹤,金洪宪.矽肺结核79例临床分析.「J」中国防痨杂志. 2006.28(1):506 马向东.浆膜结核「M」,河北:河北科学技术出版社,1995.1~8
本文发表在《中国煤炭工业医学杂志 》05.10第十期上孔冬青1 张志丽 李雅慧 目的:研究75岁以上高年龄层煤工尘肺结核患者抗结核化疗效果 方法:对100例老年煤工尘肺结核患者分成60~74岁和75岁及以上两个年龄组,以痰结核菌为客观标准,在诊断、治疗方法一致情况下,制定相同的评价疗效指标,对两组抗结核化疗结果进行评价。结果:60~74岁组煤工Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ 期合并肺结核分别为52.2%、39.1%、8.7%,化疗有效率占81.2%,而75岁及以上者分别为45.2%、51.6%、 3.2%,化疗有效率67.7%,平均痰菌阴转速度分别为3.14 和3.00结论:75岁以上煤工尘肺各期合并肺结核及抗结核化疗效果与其他老年患者无差异。关键词:煤工尘肺 结核 化学疗法 治疗效果Analysis of therapeutic effect on the anti –tuberculosis treatment of patients beyond 75 years with coal worker’s pneumoconiosis with pulmonary tuberculosisK ONG Dong-qing ,Z HANG Zhi-li ,LI Ya-huiGeneral Hospital of Beijing Jingmei Group,Beijing 102300Abstract :Objective To study therapeutic effect on the anti-tuberculosis treatment of patients beyond 75years with coal worker’s pneumoconiosis with pulmonary tuberculosis .Methods: the 100 old-aged patients with coal workers pneumoconiosis with pulmonary tuberculosis were divided into 2 groups ,one group aged 60-74years ,g the other one aged beyond 75-year-old ,it was regarded tuberculosis bacteria of sputum as an objective standard , prescribes the same regulations of evaluating therapeutic effect on the anti-tuberculosis chemical treatment under the same diagnoses and treatments .Results: The rates of the patients aged 60~74years with coal workers pneumoconiosis Ⅰ,Ⅱ,Ⅲ stages with pulmonary tuberculosis were respectively 52.2%,39.1%,8.7%,their effective rate of chemical treatment was 81.2%,while the rates of the patients beyond 75 years were respectively 45.2%,51.6%,3.2%,their effective rate of chemical treatment was 67.7%,and their average sputum negative conversion speeds were respectively 3.14and 3.00.Conclusion: Compared with the other old –age patients there was no difference in the patients beyond 75 years with different stages coal worker’s pneumoconiosis with pulmonary tuberculosis and the effect on the anti-tuberculosis chemical treatment .Key words :Coal worker’s pneumoconiosis Tuberculosis,Chemotherapy,Therapeutic erect.化学疗法是肺结核首选的、主要的病因治疗,它是控制结核病传染的唯一有效措施[1] 。老年结核病有其特点,而老年煤工尘肺合并肺结核更有其特殊性;我们通过对老年煤工尘肺合并肺结核患者进行年龄分层,观察抗结核化疗在老年不同年龄层的治疗效果,探讨其特殊性。一、 对象和方法1、 对象:我们从2001年1月至2004年8月住院治疗的356例煤工尘肺结核患者中,筛检出60岁以上痰结核菌阳性并经职业病专家组确诊为煤工尘肺合并肺结核患者100例,皆为男性,其中60~74岁69例,平均年龄(69 ± 2.7)岁;75~87岁31例,平均年龄(78 ± 2.9 )岁。2、 化学疗法及相关检查:化疗方案制定完全符合中华医学会结核病学分会的《肺结核诊断和治疗指南》[1]和中国防痨协会的《耐多药结核病化学治疗的意见(试行)》[1]规定。所有病例皆住院治疗,督导用药;每月做痰抗酸染色三次,痰Bactec及罗氏培养各1次,胸部X线、血常规、肝功等化验和相关功能检测。3、疗效评价指标:以患者痰结核菌(痰菌)阴转为客观标准,以痰菌由阳性转阴连续2个月且不再复阳作为阴转标准[1],并视为化疗有效;治疗8个月以上痰菌未阴转或痰菌转阴二个月后又复阳为治疗失败,同时参照痰菌阴转速度情况。4、 统计学处理:计量资料以均数±标准差表示,采用t检验,计数资料以百分比数表示,采用χ2检验。二、 结果1、 临床基本情况:尘肺各期合并肺结核情况见表1,两组尘肺各期χ2检验值分别为0.421、1.36 、0.983,因此P值皆大于0.05;两组基本情况无差别。表1:各组中煤工尘肺Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期合并肺结核例数年龄组(岁)例数Ⅰ+TⅡ+TⅢ+T60~746936(52.2)27(39.1)6(8.7)75及以上3114(45.2)16(51.6)1(3.2)注:( )内数据为百分比(%);两组间比较,均为P﹥0.052、 化疗后疗效情况:两组化疗结果见表2,两组疗效的χ2检验值为2.174,因此P﹥ 0.05,两组疗效无差别;平均痰菌阴转速度两组分别为3.14和3.00。表2:各组抗结核化疗结果比较(例数)年龄组(岁)化疗有效化疗失败平均阴转速度阳转耐药60~7456(81.2)4(5.8)9(13)3.1475及以上21(67.7)4(12.9)6(19.4)3.00注:( )内数据为百分比(%);平均痰菌阴转速度的计算:逐月转阴的人数乘月数的总和除观察的总人数。两组间比较,均为P﹥0.05。三、 讨论 煤工尘肺易合并肺结核,其合并率随尘肺期别的增加而增高[1];煤工尘肺合并肺结核后,加速尘肺纤维化,促进着尘肺进展,从而严重影响肺功能,老年是肺结核病的高发期,关注老年煤工尘肺结核的治疗,有其重要意义。老年尤其是75岁以上老年患者,随着年龄的增高,各脏器功能的逐渐减退;大多因为不能耐受抗结核化疗药物的毒副反应和化疗效果的缓慢而放弃或拒绝治疗,加上高龄等消极因素影响,使化疗不能按规定完成,从而延误治疗,病情反复或加剧,结果结核菌大量外排或长期慢排,是严重的传染源。本研究表明,75岁以上煤工尘肺各期合并肺结核与75岁以下老年患病情况无差别,因此反映出煤工尘肺患者在老年段合并肺结核情况不随年龄的增长而增加。75岁以上煤工尘肺结核患者抗结核化疗的效果与75岁以下老年患者一样有效,两者无差异,且痰菌阴转速度几乎相同。根据化疗的生物学机理,痰菌阳性的病变中含大量生长旺盛、繁殖性的菌群(A菌群),而这些细菌多属细胞外细菌,对抗结核药敏感性强,只要合理化疗,A类菌群很快杀死,其它类菌群,尤其是细胞内、变异(如L型结核菌)菌群等,化疗情况复杂,一时失败也再所难免。因此,75岁以上老年患者只要方案合理,管理严格,同样可以取得满意效果;无理由放弃或拒绝化疗;在临床工作,要加强教育和化疗管理,改善化疗药物的使用,减少毒副作用,增强患者用药的依从性,更好地保障患者生命健康,控制结核病的传播。参考文献[1]张敦熔,《肺结核诊断与治疗》.北京;人民军医出版社,2003.60[1]中华医学会结核病学分会,肺结核诊断和治疗指南,中华结核和呼吸杂志,2001;24(2):70[1]中国防痨协会,耐多药结核病化学治疗的意见(试行),中国防痨杂志,2003;25(1):4-8[1] Fox W.The current stastus of short course chemotherapy [J],Bull Int Union Tuberc,1978,53:268~270[1]张敦熔;现代结核病学北京:北京人民军医出版社,2000:588
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